一、行业背景

目前普遍采用的医保审核管理系统的审核数据源来自于医保结算平台，主要包括结算单与费用明细，但是缺乏电子病历为核心的治疗过相关信息。而系统自动审核基于规则引擎，由于缺乏诊断依据相关信息，因此对诊断合理性基本缺乏有效的审核手段。此外，由于缺乏治疗过程相关信息，因此对治疗过程的合理性，包括用药合理性及诊疗项目的合理性等过程中出现的错误和偏差都难以有效监控。在实际的医保审核过程中，需要医院个别上传病历，稽核人员依据从费用数据分析出来的骗保线索，上门核查，而医保审核人员却面临人力有限的难题，无法及时、全面、准确地进行审核处理。

二、系统建设目标

1、提高医院医保基金管理水平：

- 帮助医院建立自业务主管部门到临床科室及医生的多级联动的内部管控体系，以指引医疗行为更加符合医保相关政策；

- 帮助医院由被动倒逼变为主动管理，在医疗保险为医院医疗运营带来收入的前提下，辅助医院降低医保超支风险，同时优化医疗收入构成，合理利用医保基金，促进医-保-患三方利益平衡。

2、应对新医改信息化建设需求，实现医院可持续性发展：

- 由原来经验型管理逐步转为精细化管理；

- 及时响应国家医保政策，形成可持续发展的良好态势；

- 提高医务人员业务水平，通过系统的校验提醒，纠正医务人员之前的一些不正确的开方习惯，提高业务水平。

三、系统设计理念

1、智能审核覆盖按项目、单病种、DRGS控费等国家规定的支付方式；

2、基于大数据分析基础上的病例病情费用分型技术，对病例的费用与质量进行监控；

3、通过智能辅助诊断 +电子病历质量监控，从诊断依据开始，既关注诊断正确性，也关注治疗合理性，结合按项目、单病种、DRGS控费、病例病情费用分型技术，对医院费用与医疗质量进行全流程监控。

四、系统架构

五、系统功能

1、诊断合理性分析：

- 系统能够对于诊断过程发生的不合理问题进行智能分析与自动提醒。

2、事前医嘱与处方进行实时审核与预警

3、事中结算前医保单据的院内预审：

- 通过审核引擎，对临床诊疗单据进行审核，审核出违规结算单；

- 对有问题的审核单据公示，医生就疑问单据进行反馈，并通知管理人员及时采取合理的管控措施，进一步纠错。

4、事中指标监控：

- 通过“指标监控”模块可实现对全院、医生、科室、参保人在诊疗服务过程中进行全面监控、排查出问题所在。

5、事中物价专项审核

6、单病种费用审核

7、事后数据分析与决策支持

六、系统优势

1、对临床诊断非合理性的智能审核能力

2、强大的知识库：

- 以医疗保险政策法规为核心，临床诊疗指南、临床合理用药等标准规范为基础，构建了强大的规则库、指标库、标准库等知识库群作为审核、提醒、校验的依据。

3、强大的规则引擎与规则自定义能力：

- 确保审核的精准性和、高效性与可扩展性；

- 实现本地化的审核规则与结算预审及统计分析等，在第一时间内及时更新因医保政策变化所产生的规则变化。

4、专业的审核能力：

- 基于强大的知识库、本地化覆盖医保政策的规则库，避免规范医保政策与临床合规性。系统核心功能已经经过多年正式使用与验证。

5、行业领先的大数据分析能力：

- 从医院、医生、药品等不同维度进行统计，整体把握医保基金利用及其合规情况；

- 对各种费用指标与质量监管指标及等其他指标进行分析，为按项目及总额控费提供依据；

- 专业的病种病情费用分型技术，对按病种控费管理效果评价提供依据,是实现DRGs控费与质量监管的关键技术。